Kanker

Kanker  Er zijn meer dan 100 verschillende soorten kanker. Elke soort is een andere ziekte.

Acute leukemie

Alvleesklierkanker

Baarmoederhalskanker

Baarmoederkanker

Blaaskanker

Borstkanker bij mannen

Borstkanker bij vrouwen

Borstvlieskanker

Botkanker

Chronische leukemie

Dikkedarmkanker

Eierstokkanker

Erfelijke soorten kanker

Hersentumoren

Hodgkin-lymfoom

Huidkanker

Huidlymfoom

Kanker van de mond of keelholte

Leverkanker

Longkanker

Lymfoplasmacytaire

lymfomen

Maagkanker

Melanoom

Mesothelioom

Multipel myeloom

Nierkanker

Non-Hodgkin-lymfomen

Non-seminoom

Prostaatkanker

Schildklierkanker

Seminoom

Slokdarmkanker

Strottenhoofdkanker

Vulvakanker

Wekedelentumoren

Zaadbalkanker

Ziekte van Kahler

Ziekte van Waldenström

( Latijn: neoplasma malignum) is een aandoening die gekenmerkt wordt door de volgende verschijnselen:

Er zijn cellen die zich onbeheerst vermenigvuldigen en dit blijven doen; de woekerende cellen breiden zich uit in omliggend weefsel en richten hier schade aan (invasieve groei of infiltratie);

de woekerende cellen verspreiden zich ook naar ver weg gelegen plaatsen in het lichaam (metastasering ofwel uitzaaiing). Dit geschiedt via de lymfevaten (lymfogene metastasering), via het bloed (hematogene metastasering) en in aanwezige lichaamsholten (bijvoorbeeld buikholte).

Nagenoeg alle medische specialisme houden zich bezig met kanker, maar met name specialisten in de oncologie en radiotherapie hebben zich gespecialiseerd in de behandeling van kanker. In 2008 was kanker in Nederland voor het eerst de belangrijkste doodsoorzaak.

Kanker

Er zijn cellen die zich onbeheerst vermenigvuldigen en dit blijven doen; de woekerende cellen breiden zich uit in omliggend weefsel en richten hier schade aan

Het woord “kanker” is afgeleid van het Latijnse woord “cancer”, dat oorspronkelijk “kreeft” betekent. De ziekte heet in het Duits ook nog altijd “Krebs”. De naam is o.a. reeds door Galenus aan de aandoening gegeven, omdat in vroeger tijden de ziekte werd herkend aan de opvallend rode, gezwollen bloedvaten in de nabijheid van de gezwellen, die de artsen van toen deden denken aan de rode pootjes van een kreeft.

Kanker is een aandoening die wordt gekenmerkt door de onbeheerste groei van weefsels door een aanhoudende celdeling. Gezonde cellen in het lichaam delen (prolifereren) enkel wanneer dat nodig is zoals wanneer bepaalde organen aan vernieuwing of herstelling toe zijn. Tijdens deze celproliferatie krijgen de cellen ook een specifieke vorm en grootte, afhankelijk van hun functie, wat we kennen als celdifferentiatie. Deze deling en differentiatie staat onder invloed van verschillende factoren: de uitwendige factoren (hormonen, chemische stoffen, virussen, …) en de inwendige signalen (eiwitten die ontstaan onder invloed van specifieke regelgenen binnen de cel). Beide typen factoren kunnen zowel een stimulerende of een remmende invloed op de celdeling uitoefenen. In het geval van de inwendige signalen spreken we van cellulaire groeifactoren of groeiremmers.

Wanneer één of meerdere cellen ontsnappen aan deze regulerende mechanismen kan daaruit een lokaal gezwel of tumor ontstaan. Bij de ontregeling van het complexe samenspel van groeibevorderende en groeiremmende factoren in het voordeel van de groeistimulatie kan er celwoekering optreden. De delende cellen (nieuwgroei of neoplasie) hebben vaak hun normale vorm en functie verloren. We spreken pas echt van een kanker in het geval van de kwaadaardige (of maligne) tumoren. Deze zijn, in tegenstelling tot goedaardige (of benigne) tumoren, in staat om het orgaan waarin ze zijn ontstaan te vernietigen en niet enkel te beschadigen. Bovendien kunnen ze zich verspreiden: door een invasie van de omgeving kunnen ze uitgroeien tot in het omringende weefsel. Eventueel kunnen ze zich ook uitzaaien (ook wel metastasering) via de bloed- en lymfestroom om zo andere organen terecht te komen.

In Nederland werden in 2003 volgens de Nederlandse kankerregistratie ruim 73.000 gevallen van kanker vastgesteld. In 10% van deze gevallen is reeds eerder al een vorm van kanker gediagnosticeerd. Ieder jaar sterven in Nederland zo’n 38 000 mensen aan kanker. Op dit moment wordt geschat dat ongeveer 400 000 mensen in Nederland kanker hebben.

Bij mannen komen met name de volgende typen kanker voor: prostaatkanker, longkanker en darmkanker.

Bij vrouwen komen het meest voor: borstakanker, darmkanker en longkanker.

Kankersoorten die bij kinderen en jongeren het meest frequent voorkomen zijn Leukemie. limfomen en hersentumoren.

Pathofysiologie en oorzaken

Oorzaken van mutaties

Centraal in het ontstaan van kanker staan defecten in het DNA door mutaties. Ze kunnen aanvankelijk op de volgende manieren ontstaan:

Erfelijke mutaties

Verworven mutaties

Erfelijke mutaties

. Er zijn mutaties bekend die overgeërfd kunnen worden en een sterk verhoogd risico geven op het ontstaan van kanker. In dit verband wordt ook wel gesproken over erfelijke kanker. Voorbeelden hiervan zijn hetBRCA1-gen  en het BRCA2-gen. Vrouwen die door overerving een dergelijke mutatie hebben, hebben een sterk verhoogd risico op het krijgen van borstkanker of ovariumcarcinoom.

Infecties

. Verschillende ziekteverwekkers worden in verband gebracht met het ontstaan van bepaalde typen kanker.Enkele voorbeelden hiervan zijn:

Humaan papillomavirus en het cervixcarcinoom en peniscarcinoom

Schistosomiasis en het blaascarcinoom

Epstein-Barrvirus en het Burkitt-lymfoon

De bacterie helicobacter pylori en maagkanker

Het Merkelcelpolyomavirus dat aangetoond werd in Merkelcarcinoom

Fysische factoren

.Ultravioletstraling en ioniserende straling kunnen mutaties en dus kanker veroorzaken.

Chemische stoffen

. Van verschillende chemische stoffen is bekend dat ze kanker kunnen veroorzaken (carciogenen}. Voorbeelden zijn:

Asbest en het mesothelioom

Benzopyreen in rook en het bronchuscarcinoom

 

Aromatische aminen  in verf  en het blaascarcinoom

Van mutatie naar kanker

Om daadwerkelijk kanker te krijgen moeten de mutaties optreden in genen die betrokken zijn bij het reguleren van de celdeling. De volgende genen zijn met name van belang:

proto-oncogenen

tumorsuppressorgenen

genen die de apoptose regelen

genen die de DNA-repair regelen

Proto-oncogenen

Proto-oncogenen zijn gewoonlijk betrokken bij stimuleren van normale celdelingen, ze zijn groeibevorderende genen en zijn verantwoordelijk voor de groei en deling van cellen. Wanneer nodig kunnen ze organen of weefsel in omvang doen toenemen door het stimuleren van de celdeling, dit is gekend als hypertrofie. Een goed voorbeeld hiervan is het trainingseffect waarbij na training de spieren dikker en sterker worden. Wanneer deze uitwendige prikkel wegvalt, kan dit ook het omgekeerde effect, antrofie, veroorzaken waarbij de spieren in massa afnemen. Indien een mutatie optreedt in een proto-oncogen verwordt deze tot een onco-gen. Een onco-gen zet de cel aan tot overmatige deling of zelfs onbeperkte groei.

Normale functies van proto-oncogenen

Groeistimulerende factoren

Celmembraan receptoren

Intracellulaire groeisignalen

Celdelingsstimulatoren

Proto-oncogenen kunnen echter ook door mutatie aanleiding geven tot de groei van een kankergezwel. De meest voorkomende mutatie zijn de oncogenen, dit zijn de door mutatie overactieve proto-oncogenen die bijgevolg een teveel aan cellen gaan aanmaken wat kan ontaarden in een tumor. Er zijn verschillende soorten mutaties mogelijk, allereerst is er de puntmutatie zoals gezien bij de tumorsuppressorgenen. Bij amplificatie worden er één of meerdere kopieën van het gen genomen. Hierdoor ontstaat er een teveel aan groeibevorderende genen die het evenwicht met de tumorsuppressorgenen uit balans brengen. Een andere mogelijkheid is die van de chromosoomtranslocatie. Bij deze reciproque of wederzijdse translocatie komt het proto-oncogen op een andere plaats of eventueel op een ander chromosoom te liggen. Hierdoor wordt het gen onttrokken aan de invloed van zijn normaal regulerende genen. Het gen kan bijvoorbeeld terechtkomen naast een gebied waar regulerende DNA-sequenties liggen die zijn expressie juist sterk doen toenemen zoals het geval is bij het Burkitt-lymfoom en chronische myeloïde leukemie. Door de samensmelting tussen verschillende genen kan er ook fusiegen ontstaan zoals het Piladelphia-chromosoom dat zich als actief en gevaarlijk oncogen gaat gedragen. In het geval van de proto-oncogenen volstaat slechts één mutatie om een kankergezwel te ontwikkelen.

Tumorsuppressorgenen

Deze genen zorgen er gewoonlijk voor dat cellen niet ongebreideld door kunnen gaan met delen. Wanneer in tumorsuppressorgenen een mutatie optreedt kan de regulering op de deling van de cel verdwijnen. Zodoende kan de cel ongestoord verder gaan met delen. Naast mutaties kunnen tumorsuppressorgenen ook op andere manieren uitgeschakeld worden. Sommige genen kunnen ook uitgeschakeld worden door hyper-methylering  van de promotor-regio  van het gen.

Apoptose-genen

Wanneer een cel niet meer op normale wijze functioneert, treedt er een ‘zelfvernietigingsmechanisme’ in werking waardoor de cel te gronde gaat. Bij kanker zijn de genen die daarvoor zorgen vaak uitgeschakeld.

DNA-repairgenen

Lichaamscellen hebben de beschikking over een DNA-herstelsysteem. Hiermee kunnen afwijkingen in het DNA hersteld worden. Wanneer er een mutatie optreedt in een DNA-herstelgen worden fouten in het DNA niet meer voldoende hersteld. Daardoor kunnen er steeds meer defecten ontstaan in het DNA.

Chemische invloeden

Sommige chemicaliën zouden betrokken zijn voor 80 – 90% van alle kankergevallen die bij mensen voorkomen. De chemicaliën werken dan mutageen wat wil zeggen dat ze nieuwe mutaties kunnen opwekken. Dat gebeurt in de chromosomen, genomen maar ook in de genen kunnen ze de mutatiefrequentie opdrijven. Let wel op dat niet alle mutaties kanker opwekken, factoren die met zekerheid kanker kunnen genereren noemen we carcinogenen. Alle carcinogeen is dus mutageen maar niet omgekeerd.

De reden voor de grote betrokkenheid van chemicaliën is dat ze gemakkelijk een verbinding aangaan met DNA. Mutagene chemcaliën worden daarom ook wel elektrofiele stoffen genoemd. We maken een onderscheid tussen reeds actief mutagene stoffen en pro-mutagenen of stoffen die pas mutageen worden onder invloed van bepaalde enzymen in het lichaam.

Er zijn reeds een hele reeks carcinogenen opgespoord, onder andere verbrand en gefrituurd voedsel, bacteriën, schimmels en medicamenten hebben kankerverwekkende effecten. Dat laatste kunnen we verklaren doordat voornamelijk hormonen kankerstimulerend kunnen werken, bijvoorbeeld het DES-hormoon (Diëthylstilbestrol), een derivaat van oestrogeen, bleek vaginale kanker te doen ontstaan. Maar geslachtshormonen veroorzaken niet altijd zelf mutaties, ze gedragen zich vaak als kankerpromotoren en stimuleren bestaande kankercellen in hun ontwikkeling. Naast kankerpromotoren kent men ook co-mutagenen die wel op een rechtstreekse manier het mutageen bevordert. Alcohol is zo’n stof en kan onder invloed van bepaalde carcinogeen het ontstaan van leverkanker in de hand werken.

Straling

Ook fysische factoren zoals straling met een grote energie-inhoud kunnen kanker veroorzaken. Deze stralen met korte golflengte kennen we als ioniserende stralen omdat ze de moleculen waarop ze vallen elektrisch kunnen laden. Dit heeft tot gevolg dat het DNA beschadigd kan raken en vervolgens ook mutaties voortbrengt. Enkele ioniserende stralen zijn X-stralen (röntgen foto’s), gammastralen (atoombom) en kosmische stralen (heelal), deze kunnen zelfs in dieper gelegen weefsel mutaties op niveau van lichaamscellen (somamutatie) en erfelijke mutaties teweegbrengen. De straling kan ook rechtstreeks de kans op kanker doen toenemen doordat ze de proto-oncogenen in het lichaam activeren. Het effect van zo’n stralingen hangt niet alleen van de intensiteit maar ook van de opnamesnelheid af. Bij laag geconcentreerde en gedoseerde straling kan ons lichaam beschadigde cellen nog herstellen, pas bij intensieve blootstelling is er een sterk verhoogd risico op.

Ook zonlicht bevat straling, de UV-stralen zijn echter niet-ioniserend maar kunnen toch lichaamsdelen beschadigen. Enerzijds door brandwonden te veroorzaken maar ze kunnen ook de kans op huidkanker aanzienlijk maken.

Verder: belangrijk te onthouden

Belangrijk om te onthouden is dat kanker pas optreedt wanneer in een aantal van de bovengenoemde genen mutaties zijn opgetreden. Verder is het zo dat met iedere mutatie de kans op nieuwe mutaties steeds verder toeneemt. Mutaties in proto-oncogenen en tumorsuppressorgenen maken mogelijk dat cellen ongebreideld kunnen delen. Bij iedere deling is er altijd (ook bij gezonde cellen) een kans op mutaties. Dat mutaties in DNA-repair genen de kans op nieuwe mutaties verhoogt, spreekt voor zich. Dankzij onderdrukking van de apoptose wordt de cel niet vernietigd.

Er zijn nog meerdere mutaties…

Bij de ontwikkeling van kanker blijft het echter niet bij mutaties in de bovengenoemde genen. Naarmate het kankerproces voortschreidt, zullen er ook mutaties optreden waardoor:

nieuwe bloedvaten aangelegd kunnen worden naar de tumor in ontwikkeling  (angiogenese)

de ontaarde cellen het omliggende weefsel binnen kunnen dringen (invasie)

de ontaarde cellen zich los kunnen maken uit hun omgeving en kunnen terechtkomen in andere plaatsen in het lichaam waar ze verder uitgroeien tot een tumor (metastasering)

de ontaarde cellen ‘onsterfelijk’ worden; normaal gesproken kan een cel niet vaker dan ongeveer 60 maal delen (Hayflick-limiet), kankercellen kennen deze limiet niet

Indien de ontaarde cellen uiteindelijk voldoen aan de kenmerken van kanker (ongebreideld kunnen delen, infiltreren in de omgeving en kunnen metastaseren), is er sprake van kanker. Kankercellen zullen zich dan ook niet of nauwelijks nog met hun oorspronkelijke functie bezighouden, maar al hun energie aanwenden om te kunnen delen.

Andere mogelijkheden

Maar het hoeven niet altijd mutaties te zijn die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van kankers, ook uitwendige factoren zijn in staat de groeiregeling van cellen te beïnvloeden. Virussen zijn in staat om bij dieren en planten rechtstreeks of onrechtstreeks kanker te doen ontstaan. RNA-retrovirussen bevatten virale oncogenen die door reverse transcriptie worden omgezet in een DNA-kopie. De oncogenen in het virus waren ooit proto-oncogenen, gestolen uit het DNA van cellen die ze ooit besmet zouden hebben, en door de virale enhancers of kleine mutaties veel actiever zijn geworden en omgevormd tot oncogenen. Dit kan vervolgens in het DNA van de cel worden ingevoegd en kan zo bij planten rechtstreeks kanker teweegbrengen.

Virussen kunnen ook onrechtstreeks kanker veroorzaken: het humaan T-cel lymfotroop virus 1  (HTLV1) veroorzaakt een vorm van leukemie maar bevat zelf geen oncogenen. Het oefent zijn groeibevorderende invloed uit via een gen dat andere genen die onder andere instaan voor de productie van groeifactoren gaat activeren. Het kan nog indirecter door bijvoorbeeld het in de war sturen van de productie van normale regulerende eiwitten. Dit bewijst dat een virus op zich vaak maar één schakel is in een reeks factoren.

Pathologie

Er zijn vijf soorten maligne tumoren:

Carcinomen uit epitheel.

Sarcomen uit steunweefsel.

Maligne lymfomen uit lymfoïde weefsel.

Blastomenuit cellen van zich ontwikkelend weefsel.

Kiemceltumoren uit kiemcellen.

Klachten

Er ontstaan gezwellen (tumoren) . Hoewel het woord ‘tumor’ voor patiënten vaak een angstige bijklank heeft betekent het niet meer of minder dan ‘zwelling’. Een tumor kan zowel goed- als kwaadaardig zijn. Een goedaardige tumor wordt ook wel benigne genoemd, een kwaadaardige maligne . Bij kanker is er sprake van maligne tumoren.

Kankerweefsel geneest niet goed en gaat makkelijk bloeden. Bloedverlies (b.v. bij ontlasting, urine, uit de tepel of bij hoesten) is een van de belangrijke vroege waarschuwingssymptomen.

De gezwellen drukken op andere structuren en belemmeren daarvan de werking. Bij de darm kan bv. passage van voedsel onmogelijk worden; bij het ruggenmerg kunnen verlammingen ontstaan; in botten  kunnen breuken optreden; bij zenuwen kan pijn ontstaan; in het hoofd ontstaan er ook andere neurologische problemen zoals epilepsie . Als het beenmerg door tumorweefsel wordt vervangen ontstaan ernstige bloedarmoede en stollingsstoornissen.

Kanker veroorzaakt vaak verandering van de stofwisseling en regulatie daarvan (paraneoplastische syndromen), waaronder:

Verhoogde hormoonproductie.

Hersen-, zenuw- en/of spierafwijkingen.

Bloed en stollingsafwijkingen.

Huidafwijkingen.

Koorts (tumorkoorts)

cachexie (vermagering), anorexie (verminderde eetlust)

Diagnostiek

Binnen de oncologie spelen beeldvormende onderzoeken een prominente rol. Belangrijke beeldvormende onderzoeken zijn:

Rontgenonderzoek

Echografie

CT-scan

MRI-scan

Skeletscintigrafie (botscan)

PET-scan

Naast beeldvormend onderzoek zal er ook altijd pathologisch onderzoek nodig zijn. Hierbij kan gekeken worden naar de kankercellen zelf (cytologie) en naar het verband tussen de kankercellen en de omgeving waarin ze liggen (histologie). Dit materiaal kan worden verkregen middels puncties met een naald of via operatieve verwijdering. Vaak wordt operatief gekeken hoe ver het kankerproces is uitgebreid in het lichaam (lymfeklieren en metastasen op afstand).

Uiteindelijk wordt op grond van de diagnostiek het te volgen beleid bepaald.

Medische behandeling

De behandeling van kanker kent twee mogelijke doelen:

curatie (genezing)indien mogelijk

Palliatieve zorg (verzachten van de pijn en overige symptomen) als genezing niet meer mogelijk is

Binnen de oncologie bestaan de volgende behandelingsopties:

Chirurgie,

Radiotherapie,

Hyperthermie,

Chemotherapie met behulp van cytostatica

Afhankelijk van de gevoeligheid voor het type behandeling van de tumorcellen, en/of mogelijkheid om het totaal operatief te verwijderen, en/of aanwezigheid van metastasen, wordt een combinatie van verschillende typen behandelingstechnieken gebruikt. De verschillende methoden kunnen in het kader van zowel de curatie als palliatie gebruikt worden. Als er nog geen metastasen zijn, is het chirurgisch verwijderen van de tumor soms curatief. Bij te ver gevorderde kanker kan soms toch besloten worden tot chirurgie om bijvoorbeeld de pijn van de patiënt te verminderen.

 

Naast deze behandelingen zijn er ook nieuwe therapiën ontwikkeld, zoals genterapie en imunotherapie. Deze experimentele behandelingen zijn vaak onderdeel van wetenschappelijk onderzoek. Immunotherapie is inmiddels dagelijkse praktijk; bekendste voorbeeld is de behandeling van borstkanker met trastuzumab  (Herceptin).

Voorbeelden van succesvolle, op eiwitten gebaseerde middelen van het Amerikaanse bedrijf Genentech, zijn bevacizumab  (Avastin) (darmkanker), trastuzumab (Herceptin) (borstkanker) en rituximab (Mabthera) (non-Hodgkinlymfoom). Pfizer brengt het middel sunitinib  (Sutent) (nierkanker) op de markt, en Bayer heeft sorafenib (Nexavar) (nierkanker). Naast behandeling van het kankergezwel zelf, worden ook de symptomen zelf en bijwerkingen van de behandelingen behandeld door:

Pijnstillers en medicamenten die het effect van de pijnstilling versterken.

Medicamenten tegen misselijkheid, of obstipatie, of droge mond.

Preventie van kanker

Het risico op kanker kan belangrijk worden gereduceerd door een gezonde levensstijl. Niet roken, vermijd overgewicht, voldoende fruit en groente  eten, en regelmatig bewegen zijn algemene aanbevelingen die niet alleen de kans op kanker, maar ook die op hart- en vaatziekten kunnen beperken. Dit betekent niet dat je geen kanker kan krijgen als je gezond leeft. Ook dan is het risico aanwezig door andere externe invloeden als luchtvervuiling en zonlicht. Genetische aanleg kan onafhankelijk van externe factoren tot kanker leiden.

Preventie bij erfelijke kanker

Bij de preventie van erfelijke vormen van kanker komt vaak veel om de hoek kijken. Indien er vormen van erfelijke kanker in de familie voorkomen kan besloten tot genetisch onderzoek bij personen indien deze dat wensen. In principe mag dit niet gebeuren voor de leeftijd van achttien jaar. Dit geldt echter niet voor erfelijke kankervormen waarbij op jonge leeftijd reeds veelvuldig onderzoek en soms zelfs preventieve behandeling nodig is. Een voorbeeld hiervan is de MEN2-mutatie. Bij dragers van deze mutatie wordt soms al op vijfjarige leeftijd de schildklier preventief verwijderd om schildklierkanker te voorkomen. Bekend zijn de mutaties in het BRCA1-gen en het BRCA2-gen. Mutaties in deze genen geven vrouwen een verhoogd risico op het krijgen van borstkanker en ook eierstokkanker. Het BRCA2-gen kan bij mannen ook borstkanker veroorzaken. Vrouwen die draagster zijn van één van de gemuteerde genen kunnen besluiten preventief hun borsten te verwijderen. Hierbij zal een zeer zorgvuldige overweging gemaakt moeten worden door de vrouwen zelf.

Preventie cervixkanker

Infectie met het humaan papillomavirus  kan aanleiding geven tot het ontstaan van een voorstadium van kanker van cervix of vulva, cervixcarcinoom en genitiale wratten. Vaccinatie tegen het humaan papilloma-virus, voorkomt meer dan 50% van deze aandoeningen. Deze middelen zijn bekend onder de namen Gardasil en Cervarix .

Onderzoekinstituten

European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

International Agency for research on Cancer (IARC)

National Cancer Institute (USA)

Nederlands Kanker Instituut (NKI)

Federation of European Cancer Societies (FECS)

 

Alvleesklierkanker of pancreascarcinoom, adenocarcinoom van de pancreas , is een minder vaak voorkomende vorm van kanker. In 2010 werden in Nederland 2179 patiënten met deze ziekte gediagnosticeerd.

Symptomen

De aandoening geeft meestal pas in een zeer laat stadium symptomen (vaak geelzucht veroorzaakt door compressie  van de ductus choledochus, vermagering, en/of pijn), waardoor genezing op het moment dat de diagnose wordt gesteld (veelal door middel van echografie) nog maar zelden mogelijk is. De kans dat een patiënt na een jaar nog leeft is 25%. De tumor kan ontstaan in de kop van de altvleesklier of in de staart ervan. Naast adenocarcinomen, kunnen er zich ook neuro-endocriene kankers ontwikkelen. Deze gaan uit van weefsels die onder meer insuline en gastrine  produceren, en worden overeenkomstig insulinomen  en gastinomen  genoemd. Deze kankers zijn nog veel zeldzamer dan adenocarcinomen.

Behandelwijzen

De operatie volgens Whipple  waarbij een deel van de alvleesklier en het omliggend gebied (twaalfvingere darm, galweg, galblaas) verwijderd wordt, is een behandelingsmethode. Deze behandeling wordt vaak aangevuld met een aantal kuren chemotherapie. Wanneer tijdens een operatie blijkt dat de tumor niet te verwijderen is (‘irresectabel”) zal de chirurg zowel een aansluiting maken van galweg op de darm als van de maag op de darm, om toekomstige doorstroombelemmering te voorkomen. Een andere vorm van palliatieve zorg  kan door middel van een endoscopische retograde cholangiopancreaticografie  een stent  worden ingebracht in de ductus choledochus, zodat de gal kan afvloeien naar de twaalfvingerige darm  en veel klachten zullen verminderen. De overleving van pancreascarcinoom ligt bijzonder laag: na 5 jaar is minder dan 5% van de patiënten nog in leven. De meesten overlijden binnen enkele maanden. De neuro-endocriene kankers hebben een veel betere prognose.

Organisaties

In Nederland is sinds 2011 een landelijk samenwerkingsverband actief, de Dutch Pancreatie Cancer Group , van medisch en verpleegkundige specialisten die zich dagelijks met pancreascarcinoom en andere pancreastumoren bezig houden. De DPCG verricht landelijke studies naar pancreascarcinoom, is bezig met een landelijke audit van resultaten van operaties voor pancreascarcinoom en verzorgt scholing op dit gebied. Deze wordt financieel ondersteund door de Lisa Waller Hayes Foundation  (LWH Foundation) opgericht, een patiëntenplatform dat ondermeer de bevordering van wetenschappelijk onderzoek naar alvleesklierkanker ondersteunt.

Baarmoederhalskanker of cervixcarcinoom is een van de weinige vormen van kanker die in vrijwel alle gevallen veroorzaakt wordt door eenvirus,  te weten HPV(Humaan papillomavirus). Er zijn meer dan 100 soorten van het virus. De types HPV 16 en HPV 18 veroorzaken 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker.

Virussen worden normaal gesproken door het lichaam onschadelijk gemaakt. HPV is echter bijzonder goed aangepast aan zijn gastheer, de mens, waardoor hij minder snel wordt opgemerkt door het immuunsysteem.  Wanneer hij niet wordt opgemerkt bestaat er (bij sommige HPV-typen) de kans dat het DNA wordt ingebouwd in de cel van de mens. Hierdoor worden er twee genen vooral beïnvloed: p53 gen en het pRb gen. Deze twee genen, tumorsuppressorgenen , onderdrukken normaal gesproken de celdeling.

De aandoening ontstaat in de zgn. ‘overgangszone’ tussen het cilinderepitheel dat de binnenkant van het cervixkanaal bekleedt en het plaveiselepitheel dat de buitenkant van de cervix en de vaginawand bedekt. Voor er sprake is van een echte maligniteit is er een jarenlang stadium van premaligne veranderingen die kunnen worden opgespoord en relatief eenvoudig behandeld.

Risicofactoren

Roken; is de belangrijkste cofactor voor het ontstaan van kanker in het genitale gebied. Vrouwen die roken hebben een 1,5 maal hogere kans op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker.

DES (DES-dochters); DES-dochters lopen een 2 maal zo groot risico op het krijgen van de ziekte.

HIV; in de westerse wereld hebben hiv-positieve vrouwen een grotere kans op het krijgen van baarmoederhalskanker. Dit geldt met name voor vrouwen die drugs injecteren.

de anticonceptiepil; de kans dat men baarmoederhalskanker ontwikkelt, wordt een fractie groter: Als men in de leeftijd van ongeveer 20 tot 30 jaar de pil gebruikt dan stijgt het voorkomen van de ziekte tegen de tijd dat men 50 is, van 3,8 naar 4,5 per 1000 personen.

meerdere zwangerschappen; 5 of meer voldragen zwangerschappen verdubbelen het risico vergeleken met 1 of 2 voldragen zwangerschappen.

aantal seksuele partners; indien het er 6 of meer zijn dan verdrievoudigt het risico, vergeleken met vrouwen die 1 seksuele partner hebben (gehad).

leeftijd eerste geslachtsgemeenschap; is die lager dan 18 jaar, dan is het risico 2.2 maal groter, vergeleken met ouder dan 21.

dieet/voedsel; met name groene groente (kool, spruiten, broccoli e.d.) zouden het risico verlagen.

Chlamidia verhoogt waarschijnlijk het risico op baarmoederhalskanker.

 

Meer onderzoek is nodig om uit te vinden hoe groot dat risico is.

Condoomgebruik beschermt niet of nauwelijks tegen een HPV infectie. Het risico op baarmoederhalskanker is lager bij vrouwen waarvan de man besneden is.

Vaccinatie per defenitie

Profylactische HPV-vaccinatie is gericht op de preventie van een HPV-infectie en daarmee het voorkomen van ziekte, met name de voorstadia van baarmoederhalskanker. De HPV-vaccinatie richt zich op twee oncogene HPV-types, type 16 en 18, die verantwoordelijk zijn voor de meeste gevallen van baarmoederhalskanker.

Nederland

In Nederland wordt een bevolkingsonderzoek  naar baarmoederhalskanker uitgevoerd, waarvoor vrouwen tussen de 30 en 60 jaar in aanmerking komen. Hierbij wordt om de vijf jaar met een klein plastic borsteltje of spateltje wat slijm met cellen van de baarmoedermond afgeschraapt en daarna op een glaasje uitgestreken, vandaar de term ‘ uitsrijkje’. Sommige laboratoria echter onderzoeken tegenwoordig het materiaal dat met het borsteltje in een speciale vloeistof is verzonden, waaraan geen strijkglaasje meer te pas komt. Het doel van het onderzoek is om baarmoederhalskanker en voorstadia daarvan zo vroeg mogelijk op te sporen en tijdig te behandelen.

Ook is er in 2009 en 2010 de mogelijkheid voor meisjes die zijn geboren in de periode 1 januari 1993 t/m 31 december 1996 zich te laten inenten met het HPV-vaccin. Deze inenting is niet verplicht. De bijwerkingen op langere termijn zijn niet bekend. De vaccinatie is vanaf 2009 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma en bedoeld voor 12-jarige meisjes. In verband met de pandemie van de Mexicaanse griep, was deze vaccinatie uitgesteld tot voorjaar 2010.

Op 1 april 2008 adviseerde de Gezondheidsraad aan minister Ab Klink van Volksgezondheid, dat meisjes van 12 jaar voortaan moeten worden ingeënt tegen baarmoederhalskanker waarbij de al langer bestaande screening ongewijzigd blijft. De kosten van een dergelijke vaccinatie zijn hoog, maar op termijn kunnen jaarlijks enkele honderden gevallen van baarmoederhalskanker worden voorkomen en ruim honderd sterfgevallen, stelt de raad. Op dinsdag 9 juli 2008 werd bekend dat de minister van Volksgezondheid (Ab Klink) het advies van de Gezondheidsraad overneemt. Het vaccin wordt opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) en er zal op basis van vrijwilligheid worden gevaccineerd. Ook heeft de minister besloten een inhaalcampagne uit te voeren voor meisjes die geboren zijn in de periode 1993 t/m 1996. Deze inhaalcampagne loopt in 2009 en 2010. Ook de vaccinatie van 12-jarige meisjes zou in 2009 starten. Dit is in verband met de grieppandemie uitgesteld tot voorjaar 2010. Voor de HPV-vaccinatie zijn internationaal 2 vaccins geregistreerd: Cervarix en Gardasil. In Nederland is, na een Europese aanbesteding besloten om te vaccineren met Cervarix

Therapeutische vaccinatie

Hoog risico humaan papillomavirussen infecteren in het overgangsgebied van de ecto– en endo-cervix waar de beschermende epitheellaag heel dun is. Hierdoor kan het virus gemakkelijk bij de basale cellaag komen om deze te infecteren. Als deze cellen gaan delen en differentiëren zal het virus zich kunnen vermenigvuldigen.

Na infectie worden de vroege eiwitten E1, E2, E6 en E7 in de basale cel geproduceerd. De laatste 2 eiwitten hebben een transformerende werking. Therapeutische vaccins zijn daarom gericht tegen deze vroege eiwitten. De universiteiten in Leiden en Groningen werken beide aan een eigen therapeutisch vaccin. Tot nog toe zijn deze vaccins alleen gericht tegen HPV16.

Pas later in de replicatiecyclus van het virus worden L1 en L2, de kapseleiwitten van het virus geproduceerd om de vorming van nieuwe virions mogelijk te maken. Dit is de reden dat L1 en L2 de late eiwitten genoemd worden. Aangezien een nieuwe infectie alleen kan worden voorkomen door antilichamen tegen de mantel van het virus op te roepen, is L1 als uitgangspunt genomen voor de ontwikkeling van profylactische vaccins.

Profylactische vaccinatie

Momenteel zijn 2 vaccins (Gardasil en Cervarix) beschikbaar, die tot doel hebben cervixcarcinomen te voorkomen. HPV-vaccinatie maakt gebruik van VLP’s (virus-like particles) die zijn gebaseerd op het L1-capside-eiwit van bovengenoemde HPV-types. Aangezien deze VLP’s alleen uit capside-eiwit bestaat, bevatten deze niet het virale DNA-genoom en zijn ze niet infectieus. Wat betreft antigeniciteit en morfologie lijken deze deeltjes wel sterk op de normale virusdeeltjes. Deze eigenschappen maken VLP’s uitermate geschikt om te gebruiken in een vaccin. Aangezien het capside-eiwit per HPV-type anders is, zijn de VLP’s (en hiermee dus ook de vaccins) typespecifiek. Onderzoek laat zien dat HPV-vaccinatie premaligne afwijkingen aan de baarmoederhals kan voorkomen

De antistoftiters die door profylactische vaccinatie bereikt worden, liggen 20 tot wel 100 maal boven het niveau van natuurlijke infectie. Na een follow-up van ruim vijf jaar is nog steeds een zeer goede immuunrespons aantoonbaar. Er lijkt zich een plateaufase te ontwikkelen. Indien deze plateaufase inderdaad langdurig aanwezig blijft, zou dit kunnen inhouden dat een boosterinjectie ter activatie van het  immuunsysteem overbodig zal zijn.

Pro en contra vaccinatie

Het vaccineren van meisjes of jonge vrouwen voordat zij seksueel actief worden lijkt het meest effectief. Door deze leeftijdsgroep te vaccineren wordt de oncogene HPV-infectie bij de bron aangepakt, en zal het ontstaan van afwijkende cellen en wellicht daardoor de incidentie van baarmoederhalskanker veroorzaakt door deze types kunnen dalen. Het effect hiervan wordt echter pas over tientallen jaren zichtbaar en is op dit moment nog niet bewezen. Om één geval van baarmoederhalskanker te voorkomen moeten (in Nederland) ongeveer 200 meisjes worden gevaccineerd, zelfs aannemend dat de vaccinatie levenslange bescherming biedt (5 gevallen per duizend vrouwelijke inwoners zouden worden voorkomen, ongeveer 7 per duizend lopen de ziekte gedurende het hele leven op). Het aantal vaccinaties nodig om 1 sterfgeval te voorkomen is ongeveer 800. De kosten (ongeveer 375 euro (2009)) moeten in Nederland bovendien door de patiënt (ouder dan 16 jaar) zelf worden betaald. Een vaccinatie betekent ook niet dat het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker daarna niet meer nodig is; men kan het nog steeds krijgen. Er bestaat nog geen zekerheid over de frequentie van bijwerkingen. Tegenstanders wijzen er op dat het het hier gaat om een ziekte die weinig voorkomt (baarmoederhalskanker maakt 0,3% van de sterfte van vrouwen uit) en waarvan al jaren de incidentie daalt. De Gezondheidsraad heeft op 1 april 2008 geadviseerd om de vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma op te nemen. De eerste groep meisjes (geboren in 1993 t/m 1996) is opgeroepen voor de vaccinatie; vanaf september 2009 zouden meisjes van 12 jaar worden uitgenodigd zich te laten vaccineren. Dit is uitgesteld in verband met de grieppandemie. Er bestaan echter nauwelijks studies die zijn uitgevoerd bij deze leeftijdsgroep (12-jarige meisjes). Op dit moment wordt er volop onderzoek gedaan naar de zogenaamde catch-up-vaccinatie waarbij wordt bestudeerd of HPV-vaccinatie ook werkzaam is bij vrouwen die in het verleden reeds in aanraking zijn gekomen met het humaan papillomavirus.

Bij vrouwen die geen aanwezige HPV-infectie hebben (en dus HPV-DNA-negatief (cervix) zijn), maar wel een HPV-infectie hebben doorgemaakt (en dus seropositief (bloed) zijn), blijkt dat de vrouwen opnieuw kunnen worden geïnfecteerd met hetzelfde HPV-type als waar zij antistoffen tegen hebben opgebouwd. Het niveau van natuurlijke bescherming blijkt dus niet voldoende om herinfecties te voorkomen. Vaccinatie van deze vrouwen blijkt wel te werken als een booster en een snellere en betere immuunrespons te geven. Door deze groep vrouwen te vaccineren zou het effect van vaccinatie op het ontstaan van laesies al eerder zichtbaar kunnen worden.

Enkel bij de groep vrouwen die zowel seropositief als HPV-DNA-positief (aanwezige HPV-infectie) zijn voor HPV-types 16 en 18 lijkt vaccinatie geen toegevoegde waarde te hebben. Vaccinatie werkt dus alleen profylactisch en niet therapeutisch.

Buiten Nederland spelen zich eveneens discussies af over het nut van deze vaccinatie. In Nederland is door de producenten een uitgebreide reclamecampagne gevoerd met artikelen in populaire bladen met hulp van bekende Nederlanders. Nog niet eerder is een nieuw vaccin zo snel geïntroduceerd in het Rijksvaccinatieprogramma als het HPV-vaccin.

Combinatie met bevolkingsonderzoek

Indien het vaccin 100 procent effectief is tegen HPV16 en HPV18, kan circa 70 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker voorkomen worden. De protectieve waarde van het vaccin voor laaggradige afwijkingen is ongeveer 14 tot 25 procent.

Door een mogelijk effect van kruisbescherming zou deze bescherming in de praktijk mogelijk breder kunnen blijken. Studies lopen momenteel om de mogelijke bijdrage van kruisbescherming in kaart te brengen. Aan de andere kant bestaat de mogelijkheid van typevervanging waarbij andere virussen dan HPV16 en HPV18 een groter aantal infecties gaat veroorzaken.

Hoewel het beschikbaar komen van een HPV-vaccin een belangrijke stap is in de bestrijding van baarmoederhalskanker, is er nog een aantal kanttekeningen te plaatsen. HPV-vaccinatie biedt geen 100% garantie dat baarmoederhalskanker wordt voorkomen. Bovendien is nog niet bekend hoe lang vaccinatie bescherming biedt.

Vaccinatie betekent daarom ook niet dat het huidige bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (het uitstrijkje) kan verdwijnen. We moeten ervan uitgaan dat nu HPV-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma is opgenomen, de screening van niet-gevaccineerde meisjes en vrouwen, maar ook van de gevaccineerde vrouwen nog tientallen jaren (mogelijk in een gewijzigde opzet) zal moeten doorgaan. Dit biedt dan ook de mogelijkheid om de effecten van vaccinatie in het echte leven te volgen. Tegenstanders wijzen er dan ook op dat dit vaccin volgens hen te snel in Nederland is ingevoerd. In onder meer Finland wordt eerst aanvullend onderzoek gedaan voor een beslissing wordt genomen over de opname in het vaccinatieprogramma.

 

Saslow D et al. American Cancer Society Guideline for human papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors. CA Cancer J Clin. 2007;57:7-28.  Rieck G, Fiander A.The effect of lifestyle factors on gynaecological cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006;20:227-51.  Rubin MM.Antenatal exposure to DES: lessons learned…future concerns. Obstet Gynecol Surv. 2007;62:548-55. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, Appleby P, Beral V, Berrington de González A, Colin D, Franceschi S, Goodhill A, Green J, Peto J, Plummer M, Sweetland S. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35.509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet. 2007;370:1609-21. Smith JS, Bosetti C, Muñoz N, Herrero R, Bosch FX, Eluf-Neto J, Meijer CJ, Van Den Brule AJ, Franceschi S, Peeling RW; IARC multicentric case-control study. Chlamydia trachomatis and invasive cervical cancer: a pooled analysis of the IARC multicentric case-control study. Int J Cancer. 2004 Sep 1;111(3):431-9. Madeleine MM, Anttila T, Schwartz SM, Saikku P, Leinonen M, Carter JJ, Wurscher M, Johnson LG, Galloway DA, Daling JR. Risk of cervical cancer associated with Chlamydia trachomatis antibodies by histology, HPV type and HPV cofactors. Int J Cancer. 2007 Feb 1;120(3):650-5. Naucler P, Chen HC, Persson K, You SL, Hsieh CY, Sun CA, Dillner J, Chen CJ. Seroprevalence of human papillomaviruses and Chlamydia trachomatis and cervical cancer risk: nested case-control study. J Gen Virol. 2007 Mar;88(Pt 3):814-22. Arbyn M, Dillner J. Review of current knowledge on HPV vaccination: an appendix to the European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. J Clin Virol. 2007;38:189-97. Sawaya GF, Smith-McCune K. HPV vaccination — more answers, more questions. N Engl J Med 2007;356:1991-1993 Charlotte J. Haug, M.D., Ph.D. Human Papillomavirus Vaccination — Reasons for Caution. N Eng J Med 2008;359:861-2

Metastase of gemetastaseerde ziekte (soms afgekort METS), is de verspreiding van een ziekte van een orgaan of een deel naar een andere niet-aangrenzende orgaan of een deel. Vroeger werd gedacht dat alleen kwaadaardige tumorcellen en infecties het hebben capaciteit uit te zaaien, maar dit wordt herzien als gevolg van nieuwe onderzoek  In oorsprong metastase is een Grieks woord dat “verplaatsing”, uit

μετά, meta, “volgende”, en στάσις, stasis, “plaatsing”.. Het meervoud is metastasen. Kanker treedt op na een enkele cel in een weefsel is geleidelijk genetisch beschadigd om een kankerstamcel het bezit van een kwaadaardige fenotype te produceren. Deze kankerstamcellen kunnen ongecontroleerde abnormale mitose, die dient om het totale aantal kankercellen verhogen op die plaats ondergaan. Wanneer de oppervlakte van kankercellen op de oorspronkelijke locatie wordt pas klinisch waarneembaar, is er sprake van een primaire tumor. Sommige kankercellen ook het verwerven van de mogelijkheid om door te dringen en de omliggende normale weefsels te infiltreren in de omgeving, de vorming van een nieuwe tumor. De nieuw gevormde “dochter” tumor in het aangrenzende terrein in het weefsel wordt een lokale metastase. Sommige kankercellen verwerven het vermogen om de muren van lymfatische-en / of de bloedvaten, waarna zij in staat zijn te laten circuleren door de bloedbaan (circulerende tumorcellen) naar andere sites en weefsels in het lichaam doordringen. Dit proces staat bekend (respectievelijk) als lymfatische of hematogeneous spreiding. Na de tumorcellen komen te rusten op een andere site, ze opnieuw door te dringen het schip of muren en blijven vermenigvuldigen, uiteindelijk de vorming van een klinisch aantoonbare tumor. Deze nieuwe tumor staat bekend als een uitgezaaide (of secundaire) tumor. Metastase is een van de drie kenmerken van maligniteit (contrast goedaardige tumoren). De meeste tumoren en andere gezwellen kan uitzaaien, hoewel in verschillende mate (bijvoorbeeld basaalcelcarcinoom zelden metastaseren).  Wanneer tumorcellen uitzaaien, wordt de nieuwe tumor genoemd secundaire of metastatische tumor en de cellen vergelijkbaar met die in het oorspronkelijke tumor. Dit betekent bijvoorbeeld, dat wanneer borstkanker uitzaaiing de longen wordt de secundaire tumor uit abnormale cellen borst niet abnormale longcellen. De tumor in de longen wordt dan genoemd gemetastaseerde borstkanker, niet longkanker.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *